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病例学习误食牙签导致胃穿孔1例
大千世界，无奇不有。来自美国的GauriR等在年9月的UltrasoundQuarterly杂志上报道了1例由于误食牙签导致的胃穿孔，而其发现过程则凸显了超声在异物检查中的重要价值。 患者女，35岁，因上腹痛、恶心5天急诊入院，其疼痛为持续性闷痛，无明显加重及缓解因素。患者既往有胃炎及鼻炎病史，体格检查发现中上腹压痛，余生命体征、实验室检查及腹部平片结果均正常。 超声检查发现胃小弯侧探及一线样高回声，并穿透胃壁向胰头方向延伸（图1），考虑为异物可能。 图1超声纵切面（A）及横切面（B）图像显示一线样高回声（长箭头）从胃（S）小弯侧穿出，同时在胰颈前方软组织内可见边界清晰的低回声区（短箭头）包绕在线样回声周围，为牙签导致的周围组织炎症反应 为证实诊断并评估其相关并发症（如脓肿等），行腹部和盆腔增强CT检查，结果未见异物影，但发现有与超声所见边界清楚低回声区相对应的低密度影（图2），考虑可能为异物所致炎症改变。 图2轴向增强CT扫描示胰颈前方低密度影，与超声所见边界清晰的低回声区相致 再次询问病史，患者诉曾食用过带牙签的鸡肉卷，且有一肉卷吃完后仅剩余半根牙签。结合病史及影像学所见，最终诊断为误食牙签导致的胃穿孔。随后经胃镜检查证实（图3），并经胃镜活检钳成功取出牙签，无任何并发症发生。 图3胃镜检查发现一小部分牙签凸入胃窦水平胃腔内，剩余部分穿过胃壁到周围软组织 作者指出，易于吞食异物人群包括儿童（3月至3岁）、酗酒者、智障者、有义齿者以及企图自杀者等。 异物一般分2种类型：放射线敏感/不敏感、形状尖锐/圆顿。放射线敏感异物如硬币、电池或石头等，腹部平片检查即可发现。然而，放射线不敏感者如鸡骨、鱼骨、部分木制品如牙签、玻璃碎片、大多数塑料等，常规腹部平片无法发现，却存在导致严重并发症如肠穿孔的可能，给临床诊断和处理带来难度。 异物吞食后大多停留在食管，若能到达胃内，则很容易通过胃肠道并经粪便排出体外，只有不足1%者可能会导致严重并发症。若异物较大，如硬币和电池，通常可卡在胸腔入口、胃十二指肠交界以及肠道变窄或弯曲处，如十二指肠袢、回盲瓣和乙状直肠等。若异物形状尖锐细长，则可穿透肠壁导致肠穿孔，引发脓肿或腹膜炎。 作者提到，超过90%的误食牙签可越过胃十二指肠交界处而无法探查，其导致肠道病变的概率极低，每10万病例中仅有0.2例。 多数患者并不记得吞食过牙签，其症状存在较大差异，包括上腹疼痛（最常见）、吞咽困难、呕吐、胸痛、咽部不适等，也有高达30%的人群并不表现明显症状，常多年后偶然发现。 作者认为，放射学检查只适合于对放射线敏感异物的诊断，而对放射线并不敏感者，如本例的异物，即便CT也无法直接显示异物，但其可清晰显示相关并发症，如肠壁增厚、炎性改变、脓肿形成和/或腹膜内/外游离气体等。 超声不仅可以有效探查软组织或实体器官内对放射线不敏感的异物，还具有方便廉价、可随身携带、无辐射等优点，是儿童患者的首选检查方法。 大多数异物可经超声显像，其声像图特征包括声影、混响、慧星尾征等，可籍此协助识别。对于胃部异物，可嘱患者多饮水，以尽可能排除胃肠道气体干扰。 本文由丁香园普外学术编辑LandJ编译 编辑：程培训 封面图片来源：pixabay 回复口令「」，获取手术攻略：髓样甲状腺癌伴淋巴结转移。 普外时间长期接受原创投稿，点此可查看投稿要求及薪酬。 |
