论著内镜全层切除术后单钳道内

时间:2022-9-2来源:本站原创作者:佚名 点击:
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[引用本文]

张永佩,刘丹,郑庆芬,等.内镜全层切除术后单钳道内镜对吻缝合技术的临床应用(含视频)[J].中华消化内镜杂志,,39(2):-.

ZhangYongpei,LiuDan,ZhengQingfen,etal.Clinicalapplicationofkissingsuturebysingle?channelendoscopeafterendoscopicfull?thicknessresection(withvideo)[J].ChinJDigEndosc,,39(2):-.

DOI:10./cma.j.cn--.

·短篇论著·内镜全层切除术后单钳道内镜对吻缝合技术的临床应用(含视频)

张永佩刘丹郑庆芬赵丽霞刘冰熔

医院消化内科,郑州

通信作者:刘冰熔,Email:fccliubr

zzu.edu.cn

 回顾性分析年2月—年5月在医院因消化道黏膜下肿瘤(直径≥1cm)行内镜全层切除术,并采用单钳道内镜对吻缝合法闭合消化道全层缺损的62例患者临床资料,评价内镜全层切除术后单钳道内镜对吻缝合技术闭合创面的临床应用价值。结果显示:所有术后创面成功闭合(%),未发生术后吻合口漏及其他严重并发症;瘤体平均最大长径3cm(1~7cm),13例(21%)瘤体最大长径≥5cm;62例患者平均止血夹应用个数25.7枚(7~78枚),平均手术时间min(44~min),平均缝合时间63min(13~min);患者术后平均7d(4~12d)出院;术后3~6个月复查内镜,手术创面均愈合良好。以上结果提示,单钳道内镜对吻缝合方法闭合消化道全层缺损安全、有效、简单、可行。

缝合技术;对吻缝合;内镜全层切除术;黏膜下肿瘤

基金项目:国家自然科学基金面上项目();河南省科技创新杰出人才(184200520)

随着内镜技术的发展,内镜全层切除术(EFR)被逐渐用于切除侵犯较深的黏膜下肿瘤,但术后全层缺损的闭合是EFR开展的重要保证。目前文献报道闭合消化道全层缺损较为成熟的缝合技术包括内镜夹缝合、尼龙绳联合内镜夹缝合(荷包缝合、间断缝合)、OTSC缝合系统、专用缝合器械(EagleClaw、OverStitch、DBSS)等[1?6]。单纯内镜夹缝合仅适用于直径≤1cm的消化道缺损,难以夹闭较大缺损;现有的尼龙绳联合内镜夹荷包缝合方法多局限于直径4cm的消化道缺损,且多需使用双钳道内镜完成;OTSC缝合虽对直径≤2cm的全层缺损安全、有效,但因价格高昂,需反复退出内镜安装等因素未全面推广;而专用缝合器械价格高昂、过程繁琐,多处于实验阶段或未在我国投入使用[4,7?9]。

本研究团队在长期内镜诊疗实践中首先提出并应用单钳道内镜对吻缝合技术闭合EFR术后创面。本研究对该技术的临床应用进行了回顾性分析,结果表明对吻缝合技术可以简单、有效、确切地严密缝合EFR术后缺损,研究结果汇报如下。

一、资料与方法

1.研究对象:收集年2月—年5月在医院因消化道黏膜下肿瘤(直径≥1cm)行EFR,并采用单钳道内镜对吻缝合法闭合消化道全层缺损的62例患者资料进行回顾性分析。患者纳入标准:(1)术前CT检查为消化道黏膜下肿物,边缘清晰,无远处转移,无局部淋巴结肿大;(2)EUS提示起源于消化道管壁固有肌层或侵犯至固有肌层深层;(3)EFR术后采用对吻缝合技术闭合消化道缺损。排除标准:术后合并其他疾病需继续住院治疗者。本研究通过医院伦理委员会审查(编号:?KY?)。

2.器械:日本OlympusGIF?H胃镜、KD?LRHOOK刀、KD?LIT刀、KD?Dual刀、NM?L注射针、LR止血钳、HXLR内镜夹推送装置、MAJ?尼龙绳、MA?尼龙绳手柄、HX??L内镜夹,南微医学ROCC?D?26?内镜夹。

3.操作过程

(1)EFR过程(图1):烧灼病灶边缘进行标记,在病灶周围注射生理盐水至黏膜隆起,电刀切开病灶周围黏膜,再以电刀紧贴病灶逐渐将病灶与胃肠道固有肌层电切分离,并以电刀在病变底部切开浆膜层,从而将病灶完整切除。

图1 内镜下全层切除术治疗黏膜下肿瘤1A:胃镜下见黏膜下肿瘤;1B:内镜超声提示病变起源于黏膜下层;1C:灼烧病灶边缘进行标记;1D:切开黏膜层;1E:内镜下剥离黏膜下层;1F:病灶完整切除;1G:内镜下全层缺损

(2)对吻缝合具体步骤(图2):安装尼龙绳后将尼龙绳圈套在内镜前端透明帽上,随内镜送入消化道;助手操作尼龙绳推送器,协助内镜医师将尼龙绳松开放置在缺损边缘附近;经活检孔道置入内镜夹,应用内镜夹将尼龙绳固定于一侧缺损全层,然后用另一枚内镜夹固定尼龙绳于对侧缺损全层,助手推送尼龙绳推送器外管收紧尼龙绳,使2枚内镜夹靠拢并结扎在一起,椭圆形或圆形缺损靠拢变为2个粗线型缺损;对于直径较大的缺损,重复应用该法将其变为多个粗线型缺损;最后用内镜夹闭合创面。

图2 单钳道内镜对吻缝合闭合消化道全层缺损2A:内镜夹骑跨尼龙绳夹闭一侧缺损全层;2B:另一个内镜夹夹闭对侧缺损全层并收紧尼龙绳;2C:提拉尼龙绳使缺损对位靠拢并完成止血夹缝合术;2D:对吻缝合完成

4.观察指标:肿瘤大小、手术时间(从开始标记至夹闭最后一个内镜夹)、手术缝合时间(从开始将尼龙绳固定于内镜头端至夹闭最后一个内镜夹)、应用内镜夹个数。术中及术后并发症:出血、吻合口漏、感染、腹痛等。

5.术后处理:禁食48~72h,术后常规给予抗生素(二代头孢菌素联合奥硝唑)3d,同时给予抑酸、营养支持等对症治疗。

6.随访:常规3~6个月复查内镜,观察创面愈合情况及是否有内镜夹残留。对于瘤体较大者(直径≥3cm),术后1周复查内镜,观察缝合创面闭合情况。

二、结果

共62例患者纳入研究,男36例、女26例,平均年龄55.5岁(16~85岁)。病变部位:贲门胃底交界1例,胃部53例(胃底26例、胃体19例、底体交界3例、胃窦5例),肠道8例(十二指肠3例、回盲部2例、乙状结肠2例、直肠1例)。切除瘤体平均最大长径3cm(1~7cm)。其中13例瘤体最大长径≥5cm,位于胃底5例、胃体6例、胃窦1例、贲门胃底1例;3~5cm者22例;3cm者27例。平均内镜夹使用个数为25.7枚(7~78枚),平均尼龙绳使用个数为1.61个(1~7个)。平均手术时间为min(44~min),平均缝合时间为63min(13~min)。术后创面均成功闭合(%)。

1例患者术后1d鼻胃管流出少量暗红色血液,给予禁食、抑酸、止血药对症治疗后出血停止,故未行胃镜检查及治疗。2例患者术后出现发热,体温为38.6~39.5℃,同时伴有白细胞及C反应蛋白上升,给与抗生素治疗后体温恢复正常。2例患者术后出现腹痛,局限于上腹部,疼痛视觉模拟评分3~6分,对症治疗后腹痛于24~72h缓解。无吻合口漏发生。

患者术后平均7d(4~12d)出院,术后3~6个月胃镜复查手术创面均愈合良好。

讨论

EFR是在内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术技术上衍生而来的,最早由Suzuki团队提出,用来完整切除累及或起源于固有肌层的病灶以获得明确病理[10]。版中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识指出:在肿瘤未发生转移的情况下,只要内镜技术能完整切除并成功闭合创面,均可行内镜下治疗[11]。由此可见,选择一种安全、有效、便于推广的内镜缝合技术尤为重要。

目前临床上常用的闭合EFR术后创面的缝合技术为荷包缝合,该方法利用内镜夹将尼龙绳固定在缺损周边一圈,然后收紧尼龙绳达到封闭创面的目的。也有团队为加固荷包缝合的密闭性设计出双荷包缝合,即在原荷包的外缘再释放一个尼龙绳,采用相同方法收紧尼龙绳加固封闭创面。然而,荷包缝合难以严密闭合大创面以及张力高的创面,多局限于缺损直径4cm的创面缝合[12?14]。本研究纳入的病例中,35例病变最大长径≥3cm,其中13例病变最大长径≥5cm,均采用对吻缝合方法完整闭合创面;最大病灶长径7cm,线性化胃内缺损共使用6个尼龙绳。

相较于文献报道荷包缝合闭合消化道全层缺损长径局限在4cm以内的限制,对吻缝合具有可缝合较大缺损的优点,其扩展了内镜夹联合尼龙绳闭合消化道缺损的适用范围。对吻缝合之所以可以成功闭合较大的消化道全层缺损,是因为巧妙地应用内镜夹固定尼龙绳,牵拉相距较远的两侧缺损全层靠拢对位,使面积较大的缺损变成面积较小的粗线性缺损,然后再行内镜夹缝合术,类似于外科间断缝合。操作过程中值得注意的是尼龙绳固定在病灶的对称位置,并且要注意缺损两端消化道管壁的对位和对线,避免黏膜扭曲影响闭合效果。另外,固定尼龙绳的2个内镜夹尽量夹闭消化道全层,保证闭合的稳固和严密性。

EFR治疗技术的发展受很多条件制约,如娴熟的内镜专家、相关器械的支持、拥有医院等。其关键步骤有二:一是病变完整切除,同时切除过程中及时充分止血;二是术后创面有效闭合。本研究采用对吻缝合方法闭合全层缺损,有以下几点优势:(1)对设备器材要求较低,单钳道内镜价格合理,医院配有此设备;尼龙绳、止血夹均为内镜中心常用器材,廉价易得,并且操作过程简单可控。(2)单钳道内镜直径较细,操作灵活,无双钳道内镜操作过程中两孔道内器械相互掣肘问题,术中不需要更换内镜。(3)对吻缝合技术使缺损由圆形或椭圆形变为粗线形缺损,方法合理且切实有效,缝合严密,可缝合较大的消化道缺损。不足之处在于本研究为一项回顾性分析,并未设置对照,具有偏倚和局限性;且本研究为单中心研究,需推广至多中心进行随机对照研究。

总之,单钳道内镜对吻缝合法闭合EFR术后消化道缺损尤其是较大缺损安全、有效、简单、经济、可行,但仍需由具有丰富内镜下治疗和缝合经验的内镜医师完成。

作者贡献声明

张永佩:实施研究,收集、分析及解释数据,统计分析,撰写论文;刘丹、郑庆芬、赵丽霞:实施研究、研究指导、论文修改;刘冰熔:酝酿和设计研究、实施研究、研究指导、论文修改、经费支持

参考文献

  [1]  张银,范志宁,吴洁,等.内镜下荷包缝合术用于胃壁切除术穿孔后创面的闭合[J].中华胃肠外科杂志,,18(2):-.DOI:10./cma.j.issn.-..02..

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  [3]  ChiuPW,LauJY,NgEK,etal.ClosureofagastrotomyaftertransgastrictuballigationbyusingtheEagleClawⅦ:asurvivalexperimentinaporcinemodel(withvideo)[J].GastrointestEndosc,,68(3):-.DOI:10./j.gie..03.1.

  [4]  PaspatisGA,DumonceauJM,BarthetM,etal.Diagnosisandmanagementofiatrogenicendoscopicperforations:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)positionstatement[J].Endoscopy,,46(8):-.DOI:10./s--.

  [5]  MoriH,KobaraH,KaziR,etal.Balloon-armedmechanicalcountertractionanddouble-armedbarsuturingsystemsforpureendoscopicfull-thicknessresection[J].Gastroenterology,,(2):-.e1.DOI:10./j.gastro..06..

  [6]  KantsevoySV,BitnerM,MitrakovAA,etal.Endoscopicsuturingclosureoflargemucosaldefectsafterendoscopicsubmucosaldissectionistechnicallyfeasible,fast,andeliminatestheneedforhospitalization(withvideos)[J].GastrointestEndosc,,79(3):-.DOI:10./j.gie.2.10..

  [7]  刘文婕,戴伟杰,刘莉,等.例胃间质瘤内镜下治疗的临床疗效分析[J].中国微创外科杂志,,17(4):-,.DOI:10./j.issn.9-..04..

  [8]  MoriH,RahmanA,KobaraH,etal.Currentstatusofexposedendoscopicfull-thicknessresectionandfurtherdevelopmentofnon-exposedendoscopicfull-thicknessresection[J].Digestion,,95(1):6-15.DOI:10./.

  [9]  刘妍,李佩,闵培,等.医源性消化道穿孔内镜处理研究进展[J].胃肠病学,,21(8):-.DOI:10./j.issn.8-..08..

  [10]  SuzukiH,IkedaK.Endoscopicmucosalresectionandfullthicknessresectionwith

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